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Malattie della coagulazione? Perché la prevenzione è di vitale importanza

Le malattie della coagulazione sono molto insidiose e possono dar luogo sia ad eventuali diatesi emorragica, cioè la predisposizione a sviluppare emorragie, sia fenomeni trombotici, cioè allo sviluppo di coaguli nel sangue che possono avere conseguenze anche molto gravi se non individuati per tempo. In Italia la trombosi è molto sottovalutata e non tutti sanno che anche in Europa è tra le principali cause di morte.

Esegui una visita da uno specialista

Le malattie della coagulazione devono essere trattate da medici specialisti che hanno competenza ed esperienza nella medicina interna e con particolare riferimento alle patologie del sangue e della coagulazione. Lo specialista nelle malattie della coagulazione analizza, infatti, la struttura ed il funzionamento di tutti gli elementi del sangue attraverso esami di laboratorio mirati ed ha una visione globale della problematica. Anche l’eventuale terapia farmacologica non deve essere lasciata al caso trattandosi di patologie altamente specifiche e non tutti i medici sono in grado di impostare correttamente la giusta terapia.

Quando parliamo di malattie della coagulazione, la prima cosa da fare, è dunque, quella di non sottovalutare segnali anche minimi e di ricercare subito un medico specialista. In genere è il medico curante che indirizza il proprio paziente verso un ematologo o altro specialista nelle malattie della coagulazione. Alcuni indizi importanti possono essere l’alterazione di alcuni valori del sangue (come ad es. i livelli di emoglobina del sangue, il livello dei globuli bianchi oppure, ancora più importante una emorragia senza una causa apparente. Se soffri o sai di soffrire di una malattie della coagulazione o hai avuto in passato fenomeni legati ad una malattia della coagulazione come ad esempio fenomeni di trombosi anche lieve rivolgiti ad uno specialista e fai una visita preventiva. La visita andrebbe ripetuta almeno una volta l’anno per monitorare la tua condizione nel tempo.

Fai gli esami giusti

Esegui esami mirati in laboratori effettivamente attrezzati ed autorizzati ad eseguire esami specifici per i difetti della coagulazione. E’ importante rivolgersi a centri autorizzati ad eseguire anche indagini di genetica molecolare in quanto tali centri sono in grado di offrire un pannello di esami più completo e globale. Non va dimenticato che spesso i fenomeni trombotici sono legati a difetti di tipo ereditario e genetico. La genetica di laboratorio è la branca della medicina che si occupa della diagnosi delle alterazioni genetiche associate a determinate malattie. Tra gli esami mirati che ti consigliamo di eseguire c’è senz’altro l’esame dell’omocisteina. L’omociesteina è un aminoacido prodotto dal metabolismo ed è un campanello di allarme in quanto un suo valore superiore alla norma potrebbe essere responsabile di fenomeni trombotici o anche di ictus. In genere l’omocisteina è un valore collegato anche a diverse malattie cardiovascolari. Un valore molto alto dell’omocisteina è collegato in ogni caso a problemi di tipo vascolare. Non tutti i medici prescrivono l’esame dell’omocisteina ed è proprio per questo che ti raccomandiamo di rivolgerti ad uno specialista delle malattie della coagulazione in grado di valutare la problematica nella sua dimensione globale.

Fatti le domande giuste

In questo nostro decalogo non potevano mancare i consigli che diamo sempre.

Ti sei mai fatto queste domande?

Hai mai avuto un episodio di trombosi anche lieve?

Hai realmente approfondito le cause della Trombosi?

Che tipo di Trombosi hai avuto ? arteriosa o venosa?

Quanto tempo è trascorso dal momento della diagnosi o dei primi sintomi?

Esiste o sospetti una tendenza eccessiva del sangue a coagulare (Trombofilia) ereditata dai tuoi genitori?

Hai mai fatto un controllo preventivo per capire se sei a rischio trombosi?

Se hai risposto con un si anche ad una sola di queste domande contatta uno specialista nelle patologie della coagulazione.

 

Diagnosi postnatale che cos’è e perché è utile per il tuo bambino

In Italia 480 bambini ogni settimana nascono con una malformazione. La buona notizia è che nella maggior parte dei casi la malformazione poteva essere prevista. La prevenzione dei difetti congeniti rappresenta la prima arma a disposizione dei futuri genitori per scongiurare in tempo eventuali patologie future nei loro bambini. Tutti sono abituati a considerare la prevenzione quasi solo ed esclusivamente nel periodo pre-concenzionale, cioè prima del concepimento, ma non tutti sanno che un difetto congenito può essere  correttamente diagnosticato anche dopo la nascita o addirittura più tardivamente. Si chiama diagnosi postnatale e in questo articolo spieghiamo perché può fare la differenza per i vostri cari.

Che cos’è la diagnosi post-natale

L’assetto cromosomico degli esseri umani viene definito cariotipo. Il cariotipo può essere sinteticamente definito come l’insieme delle informazioni genetiche di un individuo. La diagnosi post-natale serve a verificare che non ci siano alterazioni nell’assetto cromosomico del bambino. In particolare verifica che non ci siano alterazioni nel numero e nella struttura dei cromosomi. Le alterazioni cromosomiche, infatti, sono responsabili di malattie come il ritardo mentale (sindrome di Down), infertilità, sterilità, ritardo psicomotorio, ritardo nel linguaggio.

Che cos’è l’analisi del cariotipo su sangue periferico

Nella moderna medicina di laboratorio c’è un esame che può davvero fare la differenza nell’individuare per tempo alterazioni cromosomiche anche dopo la nascita ed è l’analisi del cariotipo su sangue periferico. L’esame del cariotipo permette di individuare eventuali alterazioni cromosomiche sia numeriche (trisomie, monosomie, ecc) che strutturali.

Come si esegue l’esame del cariotipo ?

E’ un esame che viene eseguito attraverso un prelievo delle cellule che vengono messe in coltura. Al momento opportuno le cellule vengono fissate tramite uno speciale vetrino ed osservate al microscopio da un operatore in grado di individuare eventuali alterazioni cromosomiche.

Quali sono le anomali cromosomiche che è possibile individuare ?

Le anomalie cromosomiche possono essere di due tipi:

  • Anomalie numeriche, quando cioè si hanno alterazioni nel numero dei cromosomi (in più o in meno) rispetto ai 46 presenti negli essere umani. Le malattie più frequentemente associate alle alterazioni numeriche dei cromosomi sono la sindrome di Down, la sindrome di Edwards, la sindrome di Patau.
  • Anomalie strutturali. Anche in questo caso le anomalie strutturali possono avere conseguenze importanti.

Perché è importante l’esame del cariotipo ?

I cromosomi sono come un libro. L’esame del cariotipo permette di vedere se è tutto a posto, se non mancano delle pagine, se i paragrafi del libro sono in ordine, se le pagine sono integre e non strappate, se ci sono degli errori di scrittura.

Quando è indicato l’esame del cariotipo ?

L’esame del cariotipo è indicato dopo la nascita quando vi è il sospetto clinico di una malattia.

Quando è indicato l’esame del cariotipo ?

L’esame del cariotipo è indicato dopo la nascita quando vi è il sospetto clinico di una malattia.

Diagnosi pre-natale che cos’è e perché è utile per il tuo bambino. QF-PCR l’evoluzione degli screening in gravidanza.

E’ ormai noto che il rischio di concepire un embrione alterato dipende dall’età dei genitori e principalmente all’età della madre. In particolare per la sindrome di Down si calcola che oltre i 35 anni una gravidanza su 100 sia potenzialmente a rischio per questo tipo di anomalia.

L’evoluzione degli screening in gravidanza ?

La diagnostica prenatale è quella branca della medicina, che studia le tecniche che svelano la normalità o la presenza di patologie di vario tipo nel feto. Negli ultimi anni, in diagnostica prenatale, si sono affiancate alle tecniche di laboratorio tradizionali alcune metodologie molto potenti come la Quantitative Fluorescent Polymerase Chain Reaction meglio nota con la sigla QF-PCR.

Perché la QF-PCR è utile in diagnosi pre-natale ?

La Quantitative Fluorescent Polymerase Chain Reaction (QF-PCR) permette di analizzare in modo preciso l’assetto numerico dei cromosomi. Questo esame viene eseguito su cellule fetali ottenute dal liquido amniotico della madre. Dal momento del prelievo, è possibile ottenere una risposta nell’arco di 48-72 ore e verificare l’eventuale presenza di una anomalia cromosomica come la trisomia 21, associata alla Sindrome di Down, la trisomia 13 associata alla Sindrome di Patau, o la trisomia 18 associata alla Sindrome di Ewards.

Quali sono i vantaggi della QF-PCR ?

  • Riduce l’ansietà materna associata al timore di eventuali alterazioni genetiche del feto
  • Fornisce un risultato accurato e molto rapido sulle più importanti alterazioni fetali
  • Riduce al minimo i tempi di risposta appena 48-72 ore dal prelievo
  • Permettere alla madre di poter concordare, in largo anticipo, con il proprio medico, la giusta strategia terapeutica
  • Il rischio di imprecisione dei risultati (falsi positivi e falsi negative) riportato in letteratura è molto basso

Quando può essere eseguita la QF-PCR ?

La Quantitative Fluorescent Polymerase Chain Reaction (QF-PCR) richiede una quantità minima di liquido amniotico. La QF-PCR può essere eseguita a partire dalla 11° alla 34° settimana.


Diagnosi pre-natale che cos’è e perché è utile per il tuo bambino. Esame del cariotipo Array CGH l’evoluzione degli screening in gravidanza.

E’ noto che il rischio di concepire un embrione alterato dipende dall’età dei genitori e principalmente all’età della madre. In particolare per la sindrome di Down si calcola che oltre i 35 anni una gravidanza su 100 sia potenzialmente a rischio per questo tipo di anomalia.

L’evoluzione degli screening in gravidanza ?

La diagnostica prenatale è quella branca della medicina, che studia le tecniche che svelano la normalità o la presenza di patologie di vario tipo nel feto. Grazie ai recenti progressi della citogenetica molecolare è possibile oggi esaminare l’assetto dei cromosomi in maniera approfondita ed accurata. Tra le tecniche di indagine più evolute molto utile è l’esame del Cariotipo Molecolare, una procedura diagnostica che impiega una tecnica molecolare innovativa meglio nota come array-CGH

Perché l’analisi array-CHG del cariotipo molecolare è molto utile in diagnosi pre-natale ?

Risultati in soli 3 giorni. Perché i risultati sono disponibili in soli 3 giorni. L’indagine si basa su di una tecnica molecolare che non richiede coltura cellulare. Con questo tipo di esame è possibile ottenere un’analisi cromosomica approfondita in soli 2-3 giorni a dfferenza di altre tecniche più lunghe.

100% precisione dei risultati. L’esame del Cariotipo Molecolare array-CGH è fino a 100 volte più preciso dei tradizionali test citogenetici. ll cariotipo molecolare, infatti, consente di effettuare rapidamente non solo lo studio dell’assetto cromosomico fetale, ma anche di diagnosticare un gruppo di oltre 100 patologie causate da alterazione cromosomica come la Sindrome di Di George, la Sindrome di Williams, ed altre importanti patologie. Questa tecnica avanzata si differenzia dalle altre tecniche di indagine prenatale tradizionali in quanto meno laboriosa e facilmente automatizzabile, e quindi meno soggetta a potenziale rischio di errore.

E’ possibile integrare l’analisi array-CHG del cariotipo molecolare con altre tecniche di indagine pre-natale ?

Assolutamente si. In particolare l’analisi del cariotipo molecolare puà essere impiegata in combinazione con la tecnica dalla QF-PCR permete di determinare la stato di zigosità in gravidanze gemellari.

Quali sono i vantaggi della tecnica Array-CGH ?

  • Riduce l’ansietà materna associata al timore di eventuali alterazioni genetiche del feto
  • Fornisce un risultato accurato e molto più rapido di altre tecniche. Solo 2-3 giorni
  • Accuratezza del risultato fino a 100 volte più preciso rispetto a tecniche citogenetiche tradizionali
  • Ridotto rischio di errore
  • Permette lo screening fino a 100 patologie legate ad alterazioni cromosomiche

Dove può essere eseguita la tecnica Array-CGH ?

L’indagine del Cariotipo Molecolare (Array-CGH) richiede che venga eseguita in laboratori specializzati con elevata competenza nell’ambito della biologia molecolare e genetica e di grande esperienza nell’interpretazione dei risultati di laboratorio su indagini sofisticate e complesse.

 

Superossido dismutasi manganese dipendente e polimorfismi

La superossido dismutasi manganese dipendente (MnSOD), è un enzima antiossidante mitocondriale che catalizza la conversione dei radicali superossido in idrogeno perossido.

L’ MnSOD è codificata dal gene SOD2 localizzato al locus 6q25.  Il gene presenta due polimorfismi, C(-28)T e T175C:

  • il polimorfismo C(-28)T influenza la distribuzione intracellulare dell’enzima, prevenendo l’ingresso di quest’ultimo all’interno dei mitocondri. Tale polimorfismo è stato associato ad un rischio maggiore di sviluppo di alcune patologie, in particolare quelle cardiovascolari. Tuttavia è l’assenza del polimorfismo, e non la sua presenza, a favorire lo sviluppo di tali patologie. L’effetto favorevole della presenza di tale polimorfismo è dovuto al fatto che l’enzima rimane funzionale, ma distribuito all’interno della cellula invece che essere concentrato nei mitocondri. Il rischio di insorgenza delle suddette patologie diminuisce con una maggiore introduzione con la dieta di cibi ricchi di antiossidanti.
  • Il polimorfismo T175C, invece, riduce la stabilità dell’enzima attivo di circa 3 volte.

Lo studio dimostra l’esistenza di una relazione tra esposizione professionale a stirene e danno ossidativo agli acidi nucleici. In particolare, U-8-oxoGuo (specifico dell’ossidazione a carico dell’RNA) e U-8-oxoGua (derivante dalla riparazione del DNA ad opera di hOGG1) sono risultati gli indicatori più sensibili di danno ossidativo indotto dall’esposizione a stirene, mentre U-8-oxodG non ne era significativamente influenzato. Il polimorfismo dell’hOGG1 sembra svolgere un ruolo funzionale in vivo, modulando significativamente i livelli di danno ossidativo nel sangue e agendo come modificatore d’effetto. Infine, l’esposizione a stirene sembrerebbe in grado di indurre i meccanismi di riparazione del danno ossidativo al DNA.

hOGG1

La proteina hOGG1 presenta diversi polimorfismi di cui il più studiato è la variazione di una citosina con una guanina in posizione 1245 (1245C>G), che porta alla sostituzione amminoacidica di una serina con una cisteina nel codone 326 (Ser326Cys). La frequenza allelica di tale polimorfismo è del 22-45% in base alla popolazione considerata [64]; in particolare, nella popolazione caucasica, la variante allelica presenta una frequenza di circa il 22% [65][66]. L’effetto del polimorfismo sull’attività della proteina non è ancora stato del tutto chiarito; ad ogni modo, in base al risultato di diversi studi tesi a indagare il fenomeno della carcinogenesi [64], si può comunque presupporre che tale variazione vada a diminuire la funzionalità di hOGG1 [67].

Stress ossidativo & bilancio nutrizionale. Elementi in traccia ed enzimi.

Il bilancio tratta gli enzimi eritrocitari che rispondono allo stress ossidativo, glioligoelementi indispensabili per l’azione di questi, un marcatore delle riserve di ferro e un antiossidante idrofilo (acido urico). Questo bilancio completa il bilancio di vitamine e antiossidanti per la valutazione delle difese antiossidanti dell’organismo.

Parametri analizzati:

  • Glutatione perossidasi (GPX) Selenio
  • Superossido dismutasi (SOD) Rame
  • Emoglobina (HGB) Zinco
  • GPX/HGB SOD/HGB
  • Ferritina Urati

Genetica

  • OGG1 8-oxoguanina DNA-glicosilasi 1
  • SOD2 Superossido dismutasi 2
  • SULT1A1 Famiglia delle sulfotransferasi, citosolica, 1, membro 1
  • GSTM1 Glutatione-S-transferasi M1
  • GSTT1 Glutatione-S-transferasi teta 1
  • GSTP1 Glutatione-S-transferasi P1
  • COMT Catecol-O-metiltransferasi
  • IL6 Interleuchina 6
  • IL10 Interleuchina 10
  • NAT2 N-acetiltransferasi 2

Patofisiologiae

La glutatione perossidasi 1 (GPX-1) è un enzima codificato da un membro del gruppo GPX1-8. La GPX-1 detossifica il perossido di idrogeno (H2O2). È il più importante enzima antiossidante nell’uomo. La superossido dismutasi (SOD) trasforma il superossido in ossigeno e H2O2. Questi due enzimi primari sono coinvolti nella regolazione dello stress ossidativo. Una sovraespressione di SOD può generare un eccesso di H2O2, mentre una sottoespressione provoca un eccesso di anione superossido O2, dannoso poiché l’O2 inibisce la GPX.

Nei pazienti coronarici un basso livello di GPX1 è associato a un maggior rischio di evento cardiovascolare. Le microcarenze di zinco hanno una prevalenza particolarmente elevata. La ferritina serve per valutare la presenza di un eccesso di ferro o di un’infiammazione, due condizioni pro-ossidanti accertate.

Anche se la presenza in eccesso può essere patologica, l’acido urico è un composto antiossidante idrofilo importante che gioca un ruolo preponderante nella capacità antiossidante del plasma.

Determinati medicamenti possono influire sulla condizione antiossidante o sul tasso degli oligoelementi. Per esempio, l’assunzione di estrogeni aumenta molto il rame sierico e può ridurre lo zinco.

Preferiamo una correzione degli squilibri adottando misure dietetiche appropriate; l’assunzione continuata di supplementi a dosaggio elevato senza controllo medico può provocare effetti indesiderati.

V1-03.11 Genetica

Quest’analisi si focalizza esclusivamente su una serie di fattori indipendenti di patologie specifiche. L’analisi comprende 17 varianti in 10 geni che codificano per diverse proteine responsabili dei meccanismi di difesa contro lo stress ossidativo (OGG1, SOD2, SULT1A1, GSTM1, GSTT1, GSTP1, COMT e NAT2).

Applicazioni cliniche e indicazioni. Determinazione e controllo degli stress ossidativi

Bilancio associato: vitamine e antiossidanti

  • GPX-1
  • SOD

Riduce l’idroperossidasi ossidando il glutatione. Converte l’anione superossido O2 in H2O2.

  • Cofattore: selenio
  • Cofattore: rame
  • Stabilizzatore: zinco

Diagnostica avanzata: il CYP3A4

Nell’uomo, la sottofamiglia del CYP3A è composta da almeno 4 geni ed il CYP3A4 sembra essere il più importante espresso sia nel fegato che nell’intestino. La variabilità interindividuale nell’attività catalitica è accentuata, tuttavia finora non è stata dimostrata l’esistenza di alcun polimorfismo genetico. I CYP3A rappresentano circa il 30 % di tutti gli isoenzimi del CYP450 presenti a livello epatico ed essendo caratterizzati una ampia specificità di substrato, contribuiscono al metabolismo di circa il 50 % dei farmaci utilizzati. Numerosi composti sono stati identificati come substrati del CYP3A4, tra cui antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina, imipramina), benzodiazepine (alprazolam, midazolam, triazolam), calcio-antagonisti (nifedipina, felodipina, diltiazem, verapamil), antibiotici (eritromicina, claritromicina, dapsone), antistaminici (terfenadina, astemizolo), e molti altri tra cui la ciclosporina, l’alfentanil e il lovastatin. Il CYP3A3/4 è anche responsabile del metabolismo di alcuni ormoni endogeni come ad esempio della 6b-idrossilazione di cortisolo, testosterone e desametasone. Farmaci quali gli antifungini azolici (ketoconazolo, itraconazolo, fluconazolo), antibiotici macrolidi (eritromicina claritromicina troleandromicina) e la cimetidina, sono potenti inibitori di questa isoforma. E’ interessante ricordare inoltre che anche alcuni flavonoidi naturali presenti nel succo di pompelmo (narigenina, quercitina) sono in grado di inibire il CYP3A4, e possono quindi determinare significative interazioni (midazolam, nifedipina, felodipina).

Il CYP3A4 è anche soggetto all’effetto induttore di farmaci quali alcuni antiepilettici (carbamazepina, fenitoina), barbiturici, rifampicina e glucocorticoidi (desametasone). Esempi relativi al fenomeno dell’induzione del CYP3A4 sono la riduzione dell’efficacia dei contraccettivi orali in seguito ad una diminuzione dei livelli di estradiolo o l’effetto induttivo della carbamazepina sul suo stesso metabolismo (autoinduzione) che si evidenzia in poco più di una settimana di terapia.Riveste un certo interesse il fatto che l’attività del CYP3A4 sembra essere più elevata nelle donne che negli uomini come dimostrato con il metilprednisolone. Si deve infine ricordare che il CYP3A4 è l’enzima maggiormente rappresentato a livello del tratto gastrointestinale, dove può essere responsabile del metabolismo di molti farmaci (terfenadina, astemizolo, triazolam).

Un elenco dei substrati, inibitori ed induttori dell’enzima, e di alcune comuni interazioni è presentato nelle tabelle di seguito.

Substrati, inibitori, ed induttori del CYP3A4

SUBSTRATI

INIBITORI

INDUTTORI

Antidepressivi

(Imipramina, amitriptilina, sertralina, venlafaxina, nefazodone)

Benzodiazepine (alprazolam, triazolam, midazolam)

Antifungini (ketoconazolo, astemizolo)

Inibitori delle proteasi (ritanovir, indinavir, nelfinavir, saquinavir)

Antidepressivi

(Nefazodone > fluvoxamina > fluoxetina > sertralina, paroxetina, venlafaxina)

Antifungini azolici (Ketoconazolo, itraconazolo, fluconazolo)

Carbamazepina
Desametasone
Fenobarbitale
Fenitoina
Rifampicina
Altri
Terfenadina

Verapamil
Testosterone
Teofillina
Carbamazepina
Cisapride
Desametasone
Eritromicina
Etinilestradiolo
Gliburide
Ciclosporina
Lovastatina
Altri
Cimetidina

Claritromicina
Diltiazem
Eritromocina
Inibitori delle proteasi

Esempi di interazioni tra farmaci metabolizzati dal CYP3A4

Farmaci interferenti

Meccanismo dell’interazione

Conseguenze cliniche

Fluoxetina-calcio antagonisti La fluoxetina, attraverso la formazione del metabolita norfluoxetina, inibisce l’attività del CYP3A4, enzima che metabolizza molti calcio antagonisti. Nausea, vampate, edema, mal di testa.
Fluoxetina-alprazolam La fluoxetina, attraverso la formazione del metabolita, norfluoxetina, inibisce l’ attività del CYP3A4, enzima che metabolizza l’alprazolam. L’interazione non è stata evidenziata con il triazolam, il quale viene metabolizzato principalmente a livello gastrointestinale. Diminuzione delle capacità cognitive e dell’attività psicomotoria.
Astemizolo-ketoconazolo Il ketoconazolo è un potente e selettivo inibitore del CYP3A4, utilizzato a tale scopo anche negli studi in vitro, e può inibire quasi completamente il metabolismo dell’astemizolo. Cardiotossicità

GSTP1 – glutatione S-tranferasi P1

GSTP1: Chemioterapia con derivati del platino

La famiglia di enzimi dimerici glutatione S-tranferasi ha un ruolo cruciale nella detossificazione di una grande numero di composti tossici, tra i quali vari agenti chemioterapici. Tali enzimi sono codificati da geni polimorfici comprendente 5 classi: alpha, Pi, Mu, Theta e Zeta. Tra questi, l’enzima codificato dal gene GSTP1 sembra quello maggiormente implicato nella detossificazione di chemioterapici derivati dal platino. Oltre al ruolo fisiologico di detossificazione da xenobiotici tossici, è stato dimostrato attraverso studi di transfezione e di farmacocinetica che molti agenti chemioterapici (come melfalan, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina ed altri) possono essere substrato del GSTP1.

Recentemente, un comune polimorfismo del gene GSTP1 è stato associato ad una probabilità maggiore sopravvivenza in pazienti con stadio avanzato di cancro colon-rettale dopo trattamento chemioterapico con 5-FU/oxaliplatino. Questo polimorfismo, denominato ILE105VAL, è caratterizzato da una singola sostituzione A>G a livello del nucleotide 1578 e determina a livello della proteina una sostituzione aminoacidica isoleucina>valina in posizione 105, con conseguente diminuizione dell’ attività enzimatica. La variante GSTP1 105Val ha una frequenza del 33% tra la popolazione Caucasica con un 14% di omozigoti. In questo studio è stato dimostrato che, i pazienti omozigoti AA hanno una probabilità di sopravvivenza a 18 mesi del 5%, mentre negli eterozigoti AG questa probabilità aumenta al 33% e raggiunge il 71% nei pazienti omozigoti GG. Questa riduzione di rischio in soggetti omozigoti GG risulta essere inoltre indipendente da marker prognostici noti quali stadio di differenziazione e localizzazione del tumore.

L’analisi del polimorfismo 1578A>G del gene GSTP1 può dunque essere utile da un punto di vista clinico per individuare e selezionare quei pazienti che possono beneficiare maggiormente della chemioterapia con derivati del platino.

Polimorfismi investigati:

Mutazioni del gene GSTP1 investigate

GSTP1 Allele

Esone/introne

Mutazione

Effetto sulla Proteina

Effetto sull’attività enzimatica

*A

wild type

*B

c.313A>G

I105V

*C

c.313A>G
c.341C>T

I105V, A114V

UGT1A1 – UDP-glucorosil-transferasi A1 UGT1A1 e Chemioterapia con irinotecan   Recenti evidenze suggeriscono che la farmacocinetica e la tossicità da trattamento chemioterapico con irinotecan risulti essere determinata dalla variabilità genetica a livello della regione TATA box del promotore del gene UDP-glucorosil-transferasi A1 (UGT1A1).Nella popolazione generale si osservano tre principali genotipi a livello del promotore di questo gene: il genotipo omozigote wild type, caratterizzato da 6 ripetizioni del dinucleotide timidina-adenina e denominato (TA)6/6, il genotipo omozigote mutato con 7 ripetizioni del dinucleotide TA denominato (TA)7/7, e il genotipo eterozigote denominato (TA)6/7 che possiede su un cromosoma l’allele wild type e sull’altro cromosoma l’allele con la ripetizione extra.L’introduzione del dinucleotide extra determina una diminuizione dell’attività enzimatica con conseguente aumento dei livelli del metabolica attivo dell’irinotecan ed insorgenza di gravi effetti collaterali. In particolare, come recentemente mostrato, tra i pazienti trattati con irinotecan, quelli aventi genotipo (TA)7/7 e (TA)6/7 mostrano una maggiore severità di effetti avversi, tra cui diarrea e neutropenia, rispetto a pazienti con genotipo (TA)6/6. L’analisi del polimorfismo (TA) 6/7 nel promotore del gene UGT1A1 può dunque essere utile da un punto di vista clinico per individuare i pazienti che possono beneficiare maggiormente della chemioterapia con irinotecan.

Mutazioni del gene UGT1A1 investigate

UGT1A1 Allele

Esone/introne

Mutazione

Effetto sulla Proteina

Effetto sull’attività enzimatica

*1

promoter repeat [TA] 6

wild type

*28

promoter repeat [TA] 7

Attività Diminuita

*36

promoter repeat [TA] 5

Attivita’ aumentata

*37

promoter repeat [TA] 8

Attività Diminuita

 

Cistationina Beta Sintetasi (CBS): polimorfismi C699T e T1080C

La CBS è un enzima necessario per convertire l’omocisteina in Cistatione. Tale enzima riduce i livelli di omocisteina. E’ stato dimostrato che due polimorfismi del gene CBS (C699T e T1080C) determinano un aumento dell’attività dell’enzima, riducendo la quantità di omocisteina nel sangue. Tali polimorfismi sono associati con un rischio ridotto di insorgenza di patologie coronariche.

PARAOXONASI 1 (PON1): polimorfismo Gln192Arg

La Paraoxonasi  è una glicoproteina calcio-dipendente, che circola nelle lipoproteine ad alta densità (HDL), in grado di prevenire la perossidazione delle lipoproteine a bassa densità (LDL) e di contrastare pertanto il processo ateromasico. Il gene PON1, codificante tale proteina, appartiene ad una famiglia multigenica insieme ad altri due geni PON-simili, denominati PON2 e PON3, tutti localizzati sul braccio lungo del cromosoma 7. Sono noti diversi polimorfismi del cluster dei geni PON: il polimorfismo Gln192Arg nel gene PON1; è stato associato a rischio cardiovascolare, in quanto favorenti il processo aterosclerotico

PANNELLO  METABOLISMO DEI SOLFITI

Elenco dei geni investigati e delle varianti genetiche studiate

Gene analizzato

Varianti genetiche studiate

SUOX

Q364X

S370S

S370Y

Cod.381del TAGA

CBS

Y233Y (C699T )

T1080C (A360A)

 

SUOX   (Solfito Ossidasi) polimorfismi Q364X, S370S, S370Y e Cod.381del TAGA

Il  gene SUOX  è coinvolto nella attività di detossificazione dei  solfiti nel nostro organismo; la solfito ossidasi è l’enzima terminale prodotto da questo gene nel processo di degradazione ossidativa degli aminoacidi contenenti Zolfo.

Sono state isolate quattro mutazioni del gene SUOX nelle linee cellulari di pazienti con insufficienza enzimatica di solfito ossidasi ( Kisker et al,1997 606887.0001-606887.0004).

Il molibdeno contenuto nella solfito ossidasi catalizza la conversione del solfito in solfato,il passaggio finale nella degradazione ossidativa di cisteina e metionina. Negli esseri umani l’insufficienza di questo enzima in genere conduce  ad anomalie neurologiche.

Delle quattro varianti identificate ed associate a insufficienza enzimatica  due sono legate al sito del solfato mentre le altre si trovano nel dominio che ne media la dimerizzazione (PMID:8719749).

L’insufficienza da solfito ossidasi neonatale è caratterizzata da gravi  disfunzioni neurologiche,atrofia del cervello,dislocazione del cristallino,incremento nelle urine di solfiti,tiosolfato,taurina e S-cisteina,e una bassa concentrazione di cisteina nel plasma.

Mutazioni nel  gene Suox, compromettono seriamente l’ attività detossificante,creando intolleranze spesso con esiti gravi.

I solfiti sono generati come sottoprodotti naturali del ciclo di metilazione dagli alimenti che ingeriamo o dalle sostanze che possiamo inalare; vengono infatti utilizzati in grande quantità come conservanti per evitare lo scolorimento o impedire la crescita dei microorganismi nell’industria alimentare ( frutta ,verdura, marmellate,cibi precotti, ,pesce,farine,vino ecc) ; sono impiegati per    mantenere  la stabilità e la l’efficacia di alcune medicine,per prevenire la ruggine e le incrostazioni  nell’acqua delle caldaie e persino per la produzione del cellophane per  confezionare gli alimenti.

La Food and Drug Administration stima che  una  persona  su cento  è sensibile  ai solfiti  ed il 5 per cento di questi soffre d’asma. Una persona  può sviluppare sensibilità ai solfiti in qualsiasi momento della sua vita; gli scienziati non hanno evidenziato la  concentrazione minima di solfiti necessaria per scatenare  una reazione nelle persone sensibili. Il sintomo più comune riportato dalle persone intolleranti è la difficoltà di respirazione,ma i sintomi possono variare molto da persona a persona;i solfiti possono essere causa di orticaria,nausea,dolore al petto, ed in alcuni casi di  gravi reazioni allergiche. I solfiti inoltre  emanano un gas, l’anidride solforosa che causa  irritazione nei polmoni e può portare  a severi attacchi di asma. Mutazioni del SUOX possono essere cause di rischio per alcuni tipi di cancro,compreso la leucemia.I solfiti potrebbero stimolare la risposta adrenergica di “Attacco- Fuga” del sistema nervoso autonomo e stimolare la risposta allo stress del cortisolo.

Soprattutto se associato ad una iperattività dell’enzima prodotto dal CBS (in caso di etero o omozigosi) è necessario ridurre l’apporto dietetico dei cibi e supplementi contenenti zolfo come la metionina, taurina e cisteina, che sono soprattutto concentrate nelle proteine animali (e che quindi conviene ridurre nell’alimentazione.)

Molti integratori come il GSH, MSM, NAC dovrebbero essere evitati,così come  alcuni farmaci utilizzati come antipertensivi o antibiotici o chelanti dovrebbero essere utilizzati con attenzione.

I solfiti  pertanto  risultano essere   neurotossici e possono accumularsi in caso di difettoso funzionamento del SUOX nella sua forma di eterozigote o di omozigote. Per accelerare il funzionamento del SOUX è consigliabile  la supplementazione con Molibdeno, Boro, Vitamina E e  VitaminaB12.

Cistationina Beta Sintetasi (CBS): polimorfismi C699T e T1080C

La CBS  è un enzima necessario  per convertire l’Omocisteina in Cistatione, agisce fondamentalmente come ponte tra l’aminoacido di partenza e il passaggio successivo del ciclo di metilazione che genera ammoniaca. Le mutazioni investigate determinano una alterazione che impedisce al  “ponte”  CBS di richiudersi; questa stato sbilanciato toglie gruppi metilici al resto del ciclo  provocando carenze importanti tra cui quella di vitamina B12. Sebbene in questa situazione si producano elementi utili quali  il glutatione e la taurina,vi sono però dei prodotti di scarto negativi come l’ammoniaca e i solfiti. A causa dell’aumentata attività CBS,questi gruppi sulfurei necessari al ciclo della metilazione vengono rilasciati nel sistema sotto forma di solfiti che sono tossici per l’organismo e determina un deterioramento dei prodotti del SUOX; E’ stato dimostrato che i due polimorfismi del gene CBS (C699T e T1080C) determinano un aumento dell’attività dell’enzima, riducendo la quantità di omocisteina nel sangue. Tali polimorfismi sono inoltre associati ad  un rischio ridotto di insorgenza di patologie coronariche. Alimenti ricchi di zolfo andrebbero evitati in caso di SUOX e CBS alterati.

Le indagini in Citogenetica

Il servizio di Citogenetica effettua indagini cromosomiche su:

  • Liquido amniotico
  • Sangue periferico

Per indagini citogenetiche si intendono le analisi che consentono lo studio dell’assetto cromosomico delle cellule e quindi del cariotipo.

Diagnosi prenatale

La diagnosi prenatale permette di rilevare nel feto anomalie cromosomiche, numeriche e strutturali, alle quali sono spesso associate condizioni patologiche.

Quando si esegue

L’indagine citogenetica è eseguita in gravidanza e permette lo studio del cariotipo fetale, eseguita su villo coriale, liquido amniotico o sangue fetale. Tale prestazione in caso di gravidanza a rischio per anomalie genetiche ed anomalie cromosomiche è esente da ticket, come da protocollo regionale.

Indicazioni al prelievo di cellule fetali su liquido amniotico per diagnosi cromosomica:

  • Precedente figlio affetto da anomalia dei cromosomi
  • Età materna uguale o maggiore ai 35 anni
  • Anomalie fetali / patologie fetali  osservate in ecografia
  • Test biochimici indicanti un aumento del rischio cromosomico
  • Genitori con precedente figlio affetto da anomalia cromosomica o da malattia genetica diagnosticabile.
  • Genitori portatori di ri-arrangiamenti strutturali cromosomici a rischio di sbilanciamento nella prole

Il  materiale fetale sul quale viene eseguita l’indagine è rappresentato dagli amniociti del liquido amniotico.

Diagnosi post-natale

L’indagine citogenetica permette lo studio del cariotipo ed è eseguita su sangue periferico. Indicazioni al prelievo di linfociti su sangue periferico per diagnosi cromosomica:

  • Pregressa cromosopatia fetale o malformazione
  • Soggetti con sospetta sindrome cromosomica  o malattia genetica
  • Genitori e familiari di soggetti con anomalie cromosomiche
  • Genitori portatori di anomalia dei cromosomi
  • Genitori con riscontro citogenetico di mosaicismo cellulare
  • Soggetti con difetti, ritardo mentale o ritardo d’accrescimento
  • Causa di morte nei neonati
  • Coppie con figlio con sospetta sindrome cromosomica, deceduto senza diagnosi
  • Coppie con problemi riproduttivi – sterilità/ infertilità/ poliabortività

Indipendentemente dal campione il laboratorio assicura un livello di risoluzione cromosomica non inferiore alle 320 – 350 bande per set aploide di cromosomi.

Per il bandeggio dei cromosomi la tecnica di colorazione adoperata è quella con il Giesma – bandeggio GTG-.

Tecniche di bandeggio alternative (CBG, NOR, DA / DAPI) sono utilizzate dal laboratorio nelle situazioni in cui tali tecniche si rendono necessarie per una corretta interpetrazione del corredo cromosomico.

Citogenetica Molecolare

Le tecniche di citogenetica molecolare si basano sulla capacità delle sequenze nucleotidiche di riconoscere le sequenze complementari e di legarsi ad esse, formando molecole ibride. L’avvenuta ibridazione viene riconosciuta con metodi di fluorescenza.

La tecnica utilizzata dal nostro laboratorio è la FISH (Fluoroscent in Situ Hybridation). Si esegue :

  • nei nuclei interfasici per la diagnosi prenatale delle principali aneuploidie(alterazioni numeriche) dei cromosomi – 13,18,21, cromosomi sessuali X e Y;
  • su preparati metafasici per:
    • conferma della diagnosi sui nuclei interfasici
    • diagnosi di anomalie strutturali, delezioni e microdelezioni, definizione dei cromosomi maker.

 

Diagnostica molecolare avanzata: il CYP2C9

Il CYP2C9, uno dei membri della famiglia dei citocromi P-450, è responsabile del metabolismo di circa il 16% dei farmaci attualmente in commercio. E’ importante per il metabolismo di molti farmaci con un range terapeutico ristretto, come ad esempio la fenitoina (antiepilettico) o gli anticoagulanti Warfarina e Sintrom, nonche’ bloccanti angiotensina II, antinfiammatori non steroidei, alcuni antidepressivi a molti altri farmaci.

Esistono diverse varianti alleliche del CYP2C9, le più comuni sono la CYP2C9*2 (R144C) e la CYP2C9*3 (I359L), con una frequenza allelica nella popolazione caucasica rispettivamente del 8-18% e del 4-10%. Diversi studi condotti su pazienti in terapia con Warfarina hanno mostrato che soggetti che presentano gli alleli CYP2C9*2 e CYP2C9*3 metabolizzano i farmaci più lentamente (low-metabolizers) e necessitano quindi di un dosaggio inferiore del farmaco. Questi alleli sono stati fortemente associati con un’aumentata sensibilità alla warfarina e rischio di emorragie durante il trattamento anticoagulante.

Epidemiologia

Mutazioni nel gene per il CYP2C9, che danno origine ad un metabolismo farmacologico alterato, sono state trovate in oltre il 40% dei caucasici, di cui circa il 4% della popolazione è PM ed il 38% e’ EM. Circa il 60%, invece, presenta un metabolismo normale (EM).

Gene

PM

IM

EM

UM

CYP2C9

4%

38%

58%

N/A

Polimorfismi investigati:

Con il presente test vengono genotipizzati 12 alleli del gene CYP2C9, comprendendo oltre il 98% delle varianti alleliche conosciute per questo gene.

Mutazioni del gene CYP2C19 investigate

CYP2C9 Allele

Esone/introne

Mutazione

Effetto sulla Proteina

Effetto sull’attività enzimatica

*1

Nessuna (wild type)

Nessuno

Normale

*2

3

430C>T

R144C

Attivita’ diminuita

*3

7

1075A>C

I359L

Attivita’ diminuita

*4

7

1076T>C

I359T

Attivita’ diminuita

*5

7

1080C>G

D360E

Attivita’ diminuita

*6

5

818delA

frameshift

Nessuna Attivita’

*8

3

449G>A

R150H

Attivita’ aumentata

*9

5

752A>G

H251R

 

*10

5

815A>G

E272G

 

*11

7

1003C>T

R335W

Attivita’ diminuita

*14

3

374 G-A

R125H

Attivita’ diminuita

*18

7

1075A>C

I359L

Attivita’ diminuita

*2, *3, *4, *5, *6, *11, *14, *18

poor metaboliser

CYP2C9 allele nomenclature database 

http://www.imm.ki.se/CYPalleles/cyp2C9.htm

L’allele *1 del gene CYP2C9 determina un’attività enzimatica normale; soggetti omozigoti per quessto allele sono metabolizzatori estesi (EM). Esistono diverse varianti alleliche del CYP2C9, le più comuni sono CYP2C9*2 (R144C) e CYP2C9*3 (I359L), con una frequenza allelica nella popolazione caucasica rispettivamente del 8-18% e del 4-10%. Negli asiatici e negli afro-americani, la frequenza di questi alleli e’ invece molto ridotta (0.5 ”“ 4%). L’allele CYP2C9*4 e’ stato identificato esclusivamente nella popolazione giapponese, mentre il CYP2C9*5 e il CYP2C9*6 sono stati riscontrati in circa il 2% degli afro-americani. Uno stato di omozigosita’ per gli alleli CYP2C9*2 e CYP2C9*3 e’ relativamente rara (circa 1-2%) negli europei.

Gli alleli *2,*3, *4, *5, *6, *11, *14, *18, contribuiscono a determinare un’attivita’ enzimatica ridotta o assente (metabolizzatori lenti ”“ PM).

Esistono correlazioni genotipo-fenotipo per una una migliore gestione del paziente:

  • soggetti con genotipo CYP2C9*1/*1 (frequenza del 70% nella popolazione Caucasica) sono considerati metabolizzatori normali.
  • individui CYP2C9*1/ *2 (frequenza del 16% nella popolazione Caucasica) e *1/*3 (frequenza del 10% nella popolazione Caucasica) sono considerati metabolizzatori lenti.
  • esiste infine una classe di metabolizzatori molto scarsi raggruppante i soggetti a genotipo *2/*2 (frequenza dell’1%), *2/*3 (frequenza dell’1%), *3/*3 (frequenza dello 0.3%).

I polimorfismi che determinano gli alleli CYP2C9 *2, CYP2C9 *3, CYP2C9 *4, CYP2C9 *5 e CYP2C9 *6 si riscontrano in oltre il 98% dei PM.

Interpretazione dei risultati

La genotipizzazione dei sopra elencati alleli permette la discriminazione di 3 categorie di pazienti:

  • metabolizzatori lenti (Poor MetabolizerPMs): sono pazienti che presentano una mutazione in entrambi gli alleli del gene, cioe’ presentano due alleli non funzionali del gene CYP2C9 (es. *2 – *3 oppure *2 – *2). I PM sono persone con deficienze nel metabolismo che quindi hanno una capacità d’attivazione dei farmaci estremamente ridotta o assente, o presentano una ridotta capacità metabolica per numerosi composti. I PM tenderanno ad accumulare o ad eliminare più lentamente i substrati o i farmaci che sono maggiormente metabolizzati dal CYP2C9, avranno quindi una maggiore concentrazione a livello ematico del farmaco e generalmente un maggior effetto, a parità di dosaggio, rispetto ad individui che possiedono le forme funzionali dell’enzima. I metabolizzatori lenti sono più frequentemente esposti ad effetti indesiderati (ADR) se trattati con dosi standard di questi composti.
  • metabolizzatori intermedi (Intermediate Metabolizer – IM) sono pazienti portatori in eterozigosi di una mutazione, cioe’ presentano un allele normale del gene CYP2C9 ed uno non funzionale (es. *1 – *2) e possono richiedere, per conseguire un’azione terapeutica ottimale, un dosaggio farmacologico inferiore alla norma.
  • metabolizzatori estesi (Extensive MetabolizerEMs): sono persone dotate di un normale metabolismo farmacologico. Di solito presentano due alleli del gene funzionali (es. *1 – *1) o un’allele funzionale ed uno parzialmente attivo (es. *1 – *9). Di solito gli EM possono assumere i farmaci che sono substrati dell’enzima CYP2C9 ad un dosaggio standard.

Gene

PM

IM

EM

CYP2C9

Sono omozigoti o eterozigoti composti per uno degli alleli *2, *3, *4, *5, *6, *11, *14, *18

Sono eterozigoti per uno degli alleli *2, *3, *4, *5, *6, *11, *14, *18

Sono omozigoti per l’allele *1

NOTE: Il presente test genetico non ricerca mutazioni diverse da quelle elencate nella tabella di cui sopra e, sebbene permetta di diagnosticare oltre il 98% dei PM, non consente di evidenziare tutte le mutazioni che dimunuiscono l’attivita del gene CYP2C9 o che lo rendono inattivo. Per cui, un’assenza di una mutazione o polimorfismo non garantisce che il paziente presenti un fenotipo PM o IM.

Raccomandazioni sul dosaggio

Nel contesto del trattamento, le  mutazione del gene CYP2C9 possono influenzare la corretta determinazione della dose terapeutica iniziale di molti farmaci. Per i farmaci con un ristretto profilo terapeutico e con curva dose-risposta ripida, questo deficit può dare luogo sia ad un’overdosaggio che ad un’incapacità di mantenere l’efficacia terapeutica.

Per i pazienti a cui e’ stato evidenziato un profilo metabolico alterato (PM, IM), quindi, si raccomada un attento monitoraggio dell’effetto terapeutico dei farmaci somministrati. Si rammenta che i pazienti che presentano deficienze nel metabolismo, possiedono una capacità d’attivazione dei farmaci estremamente ridotta o assente, ed hanno una ridotta capacità metabolica per numerosi composti. Questi pazienti tenderanno ad accumulare o ad eliminare più lentamente i substrati o i farmaci e avranno quindi una maggiore concentrazione a livello ematico del farmaco e generalmente un maggior effetto, a parità di dosaggio, rispetto a soggetti che possiedono le forme funzionali dell’enzima. Essi sono inoltre più frequentemente esposti ad effetti indesiderati se trattati con dosi standard di questi composti. Tali pazienti, quindi, per conseguire un’azione terapeutica ottimale, possono richiedere un dosaggio farmacologico inferiore alla norma.

Un fattore che complica la correlazione genotipo fenotipo e’ il fatto che molti farmaci possono ridurre o aumentare l’attivita’ catalitica del CYP2C9. Di conseguenza, un paziente puo’richiedere una maggiore riduzione del dosaggio del farmaco rispetto a quella prevista, basata sul genotipo del paziente. Quindi e’ molto importante interpretare i risultati del test nel contesto della somministrazione contemporanea di altri farmaci.

Inoltre l’attivita’ del CYP2C9 dipende dallo stato funzionale epatico e renale. Tale attivita’ non sembra essere influenzata direttamente dall’eta’; tuttavia essa puo’ apparire alterata a causa di una variazione del flusso sanguigno epatico  o una ridotta eliminazione renale dei metaboliti dovuta all’eta’.

  • metabolizzatori lenti (Poor MetabolizerPMs): Ridurre il dosaggio di circa 20-60 % rispetto alla dose standard. Si raccomanda il monitoraggio dell’attivita’ terapeutica del farmaco per i pazienti PM per confermare che le concentrazioni del farmaco somministrato stiano ricomprese nell’intervallo terapeutico.
  • metabolizzatori intermedi (Intermediate Metabolizer – IM): Somministrare i farmaci ad un dosaggio inferiore ed evitare terapie farmacologiche multiple che inibiscono o attivano attraverso lo stesso  pathway.

Medication

Potential characteristic

Enzyme/ Protein

Potential therapeutic modification

Warfarin and other coumarin derivatives

Impaired metabolism

CYP2C9

Reduce dose to 20 – 60% of standard dosages based on genotype

Glipizide and other sulfonylureas

Impaired metabolism

CYP2C9

Reduce dose to 20 – 60% of standard dosages based on genotype

Phenytoin

Impaired metabolism

CYP2C9

Reduce dose to 20 – 60% of standard dosages based on genotype

Per ulteriori dettagli si rimanda alla seguente pubblicazione: Julia Kirchheiner, et al: The CYP2C9 polymorphism: from enzyme kinetics to clinical dose recommendations Personalized Med 2004 1(1) 63-84.

CYP2C9 e Terapia anticoagulante con acenocumarolo

L’acenocumarolo (Sintrom) è il derivato della Cumarina più usato in Europa come anticoagulante orale. Recentemente l’allele CYP2C9*3 è stato riscontrato con una prevalenza maggiore nei pazienti che necessitano di una dose bassa di Sintrom, una frequenza maggiore di sovra-anticoagulazione all’inizio della terapia ed una risposta instabile al trattamento. L’utlità di eseguire una genotipizzazione del CYP2C9 prima di iniziare una terapia con Sintrom è supportata da due recenti “case reports” dove la somministrazione di 4 mg/giorno ha portato ad una sovra-anticoagulazione con un INR maggiore di 9 al primo controllo. La genotipizzazione ha rilevato la presenza, per entrambi i pazienti, di una omozigosità per l’allele CYP2C9*3.

Trattamento: Dose ottimale di acenocumarolo in funzione del genotipo CYP2C9

CYP2C9 e Terapia anticoagulante con warfarina

La terapia con warfarina rappresenta il trattamento anticoagulante più impiegato nella pratica medico-chirurgica di molte malattie croniche. Tuttavia, di frequente insorgono complicazioni emorragiche, a causa della complessa relazione dose-risposta e stretta finestra terapeutica della warfarina, associate con frequenti variazioni interindividuale di risposta ad una data dose di warfarina. in determinati soggetti, l’attività anticoagulante dopo la somministrazione di dosi terapeutiche abituali di warfarin è marcatamente ridotta; per ottenere l’effetto desiderato può essere necessaria una dose fino a 20 volte superiore rispetto al consueto.

L’enzima coinvolto nel metabolismo della warfarina è il CYP2C9. Sono state identificate mutazioni puntiformi nel gene codificante per il CYP2C9 che risultano principalmente in due varianti alleliche: CYP2C9*2, in cui in posizione 144 un residuo di arginina viene sostituito da una cisteina, e CYP2C9*3 in cui in posizione 359 un residuo di leucina viene sostituito da una isoleucina. Tali varianti sono associate ad un’alterata idrossilazione della warfarina. I soggetti portatori delle varianti CYP2C9*2 e CYP2C9*3 richiedono un dosaggio di warfarina più basso per ottenere lo stesso effetto anticoagulante dei soggetti a genotipo normale e sono più probabilmente esposti ad un’eccessiva risposta anticoagulante e a complicazioni emorragiche.

Data l’elevata frequenza dei polimorfismi del CYP2C9 associati a scarso metabolismo della warfarina, l’analisi del genotipo CYP2C9 trova un ruolo fondamentale nella messa a punto del trattamento farmacologico con la warfarina.

Riduzione del dosaggio di Warfarina dosage in base al genotipo CYP2C9

Genotipo CYP2C9

Dosaggio

(% riduzione rispetto al genotipo normale)

CYP *1/*1 (normale)

100%

CYP *1/*2

81

CYP *1/*3

70

CYP *2/*2

62

CYP *2/*3

51

CYP *3/*3

40

Thrombosis & Haemostasis 91,87 2004

CYP2C9 e Terapia antiepilettica con fenitoina

Gli effetti del genotipo CYP2C9 sulle proprietà farmacocinetiche della fenitoina sono stati studiati nel trattamento con tale farmaco contro l’epilessia. La presenza del genotipo CYP2C9 *3 costituisce una condizione di scarsa capacità di metabolizzare la fenitoina.

Analogalmente a quanto illustrato per la terapia anticoagulante con la warfarina, grazie alla genotipizzazione CYP2C9, il principale enzima coinvolto nel metabolismo della fenitoina, è possibile effettuare un aggiustamento della dose soprattutto nelle fasi iniziali di trattamento al fine di abbassare il rischio di intossicazione dipendente dal dosaggio nei soggetti con genotipo associato a scarsa capacità di metabolizzare la fenitoina.

Farmaci metabolizzati attraverso l’attività del gene CYP2C9

Questa lista non include tutti i farmaci in commercio ed ha soli fini esemplificativi.

Substrati del citocromo P-450 2C9

aceclofenac

cyclophosphamide

phenacetin

zileuton

acenocoumarol

dapsone

phenytoin

zolpidem

alosetron

desogestrel

porprofol

amitriptyline

dextromethorphan

progesterone

amprenavir

diclofenac

sertraline

antipyrine

diltiazem

tamoxifen

candesartan

fluoxetine

trimipramine

carvedilol

fluvastatin

valproic acid

celecoxib

halofantrine

warfarin

cloazapine

methadone

zafirlukast

Substrates refers to drugs that are either activated or deactivated by the pathway.

Inibitori del citocromo P-450 2C9

delavirdine

fluvoxamine

nifedipine

phenylbutazone

fluconazole

loratidine

omeprazole

fluvastatin

nicardipine

paroxetine

Inhibitors refers to drugs that reduce the ability of the pathway to process drugs. Co- admin istration will decrease the rate of metabolism of drugs through the metabolic pathway listed, increasing the possibility of toxicity.

Induttori del citocromo P-450 2C9

dexamethasone

rifampin

secobarbital

Inducers refers to drugs that increase the activity of a pathway. Co- admin istration increases the rate of excretion for drugs metabolized through the pathway indicated, reducing the drug’s effectiveness.

Laboratorio infertilità/sterilità di coppia

ITER DIAGNOSTICO – ALGORITMI DIAGNOSTICI – FLOWCHART esami per infertilità napoli

RIFERIMENTI :

  • Linee Guida Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
  • American Fertility Society (AFS)
  • European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE)
  • National Institute for Clinical Excelence (NICE)
  • Cochrane Library

ITER DIAGNOSTICO INIZIALE  NELLA DONNA

– Anamnesi personale, patologica prossima e remota

  • Età
  • Peso, altezza (BMI)
  • Attività lavorativa
  • Attività sportiva
  • Appendicopatie e pregressi interventi chirurgici
  • Malattie a trasmissione sessuale, infezioni genitali e/o cistiti ricorrenti
  • TBC
  • Interventi chirurgici pelvici (indicazione, decorso, esame istologico)
  • Chemio e/o radioterapia per patologie neoplastiche
  • Assunzione attuale o pregressa di farmaci
  • Fumo e assunzione di alcolici
  • Disturbi della sfera psicoemotiva.

– Anamnesi per ricerca condizioni associate ad  aumentato rischio riproduttivo

  • Consanguineità
  • Ritardo mentale
  • S. di Down
  • Spina bifida e DTN
  • Fibrosi cistica
  • Talassemia
  • Favismo
  • Distrofia muscolare
  • Diabete mellito
  • Malformazioni
  • Tumori (seno, ovaio, colon-retto)
  • Menopausa <45 anni

Valutare il grado di rischio a priori in relazione al grado di parentela :

  • Grado I      genitori, figli, fratelli
  • Grado II     zii, cugini
  • Grado III    nonni

– Anamnesi ginecologica e ostetrica

  • Età del menarca
  • Carattere del ciclo mestruale
  • Dismenorrea primaria o secondaria, carattere della dismenorrea e presenza di algie pelviche

anche non correlate al flusso mestruale o di una ovulalgia ricorrente

  • Modificazioni mammarie e presenza attuale o pregressa di galattorrea
  • Pregresse gravidanze e loro decorso
  • Uso pregresso di contraccettivi, complicanze e condizioni determinanti la sospensione
  • Periodo effettivo di ricerca di una gravidanza , tempo di sospensione uso contraccettivi

– Anamnesi sessuale

– Anamnesi psicologica

– Esame obiettivo ed ecografico.

ITER DIAGNOSTICO INIZIALE NELL’UOMO

– Anamnesi personale, patologica prossima e remota

  • Età, razza
  • Attività lavorativa e sportiva
  • Anamnesi familiare positiva per infertilità, aborti, patologie genetiche, metaboliche ed endocrinologiche
  • Malattie apparato urogenitale(criptorchidismo, traumi testicolari, orchiti, epididimiti, prostatiti, varicocele, malattie sessualmente trasmesse e patologie ostruttive)
  • Pregressi interventi vie genitali(varicolecectomia, ernia inguinale, ecc)
  • Cmemio e/o radioterapia
  • Assunzione farmaci

– Esame obiettivo generale( peso, altezza, circonferenza vita, pressione arteriosa, esame fisico generale, caratteri sessuali secondari, ginecomastia) e andrologico(pene, testicoli, epididimi, vasi deferenti, volume testicolare, varicocele, esporazione inguinale e rettale).

ACCERTAMENTI PRELIMINARI PRECONCEZIONALI NELLA COPPIA

– Partner femminile

  • Emogruppo e fattore Rh
  • Test di Cooms indiretto (se indicato)
  • Emocromo e ferritina
  • Ab anti Rosolia, Toxo, Cito IgG e IgM
  • HbsAg
  • HCV
  • Tpha
  • Hiv test
  • Pap Test
  • Mammografia e/o ecografia mammaria( in base all’età della pz. e alla condizione specifica di rischio anamnestico).

– Partner maschile

  • Emogruppo e fattore Rh
  • Screening mutazioni FC
  • HbsAg
  • HCV
  • Tpha
  • Hiv test

– Se all’anamnesi della donna è presente una della seguenti condizioni :

  1. Pregressi episodi trombotici arteriosi o venosi(superficiali o profondi) all’anamnesi personale e familare
  2. Pregressi eventi ostetrici avversi come aborti spontanei, preeclampsia, distacco di placenta, IUGR

eseguire screening Trombofilia

  • ATIII
  • Prot. C e S
  • Fattore V Leyden
  • Fattore II
  • Omocisteina
  • LLAC
  • Ab anti Cardiolipina.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO E STRUMENTALE

3 LIVELLI DI INDAGINI( INDAGINI DI PRIMO, SECONDO E TERZO LIVELLO)

I Livello

– Coppia con partner femminile di età<35 anni, normopeso, cicli regolari, assenza di fattori anamnestici o clinici di aumentato rischio, non segni di iperandrogenismo, non elementi di rilievo all’esame obiettivo ed ecografico, non accertamenti pregressi per infertilità.

  1. Anatomia basale utero e annessi – test di pervietà tubarica
    1. Ecografia trans vaginale morfofunzionale ad alta risoluzione
    2. Isterosalpingografia(ISG) o Isterosalpingosonografia(SIS)
  2. Fattore ovarico, disendocrinopatie di base, esiti di flogosi pelvica
    1. Dosagggio plasmatico basale(3° giorno ciclo +/- 24h) di FSH, LH, 17beta-estradiolo,TSH, Ab antiClamidia IgG su siero(dosaggio quantitativo)
  3. Fattore ovulatorio e fase luteale(ciclo intervallo medio 28gg)
    1. Dosaggio 21° giorno ciclo di Progesterone plasmatico
    2. Dosaggio 24° giorno ciclo di Progesterone e Prolattina
  4. Fattore flogistico infiammatorio
    1. Tampone vaginale + cervicale per ricerca clamidia e micoplasma
  5. Fattore maschile
    1. Esame liquido seminale e test di separazione nemaspermica
    2. Ecocolordoppler testicolare
    3. Dopo 30gg -> esame liquido e Martest.

Rischio di poliabortività

La proteina HLA-G è una proteina del Sistema Maggiore di Istocompatibilità di classe I caratterizzata da:

  1. un basso polimorfismo allelico (solo 50 alleli http://hla.alleles.org/alleles/class1.html)
  2. una ristretta distribuzione tessutale
  3. un differente splicing dell’mRNA che genera 7 isoforme proteiche
  4. una possibile funzione biologica nell’induzione della tolleranza verso il “non self” ed antiinfiammatoria

Un polimorfismo di inserzione/delezione di 14 bp (rs6375) nella regione 3’UTR è stato correlato alla stabilità dell’mRNA ed alla quantità della proteina HLA-G [5,6]. L’allele con un’inserzione di 14 bp è stato associato ad una più bassa espressione del messaggero. Tra le 7 isoforme ottenute da splicing alternativo dello stesso trascritto primario, 4 sono proteine di membrana e 3 sono proteine solubili: queste ultime contengono l’introne 4 che, contenendo un codone di stop precoce, induce delle proteine tronche non ancorabili alla membrana.

Nelle tecniche odierne di riproduzione in vitro, l’impianto dell’embrione rimane un evento complesso e poco conosciuto: la percentuale di successo d’impianto si aggira intorno al 20%. Studi recenti hanno riportato l’importanza di alcune molecole nella regolazione dello sviluppo dell’embrione prima dell’impianto e sull’impianto stesso. Un possibile marker sembra essere la proteina HLA-G solubile. Scarsi livelli di espressione di questa proteina solubile, sembra non innescare il processo di tolleranza immunologica necessaria alla sopravvivenza dell’embrione. La concentrazione della proteina sHLA-G rilasciata dall’embrione e anche quella prodotta dalla mamma dipende dal genotipo del gene HLA-G. Nel quadro della diagnostica di infertilità di coppia, poiché il genotipo dell’embrione dipende sia dal padre che dalla madre, per stimare le potenzialità dell’embrione a produrre la proteina sHLA-G, l’analisi delle varianti sul gene HLA-G viene eseguita su entrambi i partners.